Kazalar rastgele olaylar değildir, bir dizi nedensel ve katkıda bulunan eylemlerin, olayların, ihmallerin ve başarısızlıkların sonucudur. İşyerinde yaşanan tüm olaylar, potansiyel sonuçlarına göre araştırılmalıdır.

Uzmanlık eğitimi aldığımız dönemlerde bizim için, reaktif ve proaktif ifadelerinin "veresiye satan - peşin satan" tablosuna benzemesiydi.

Yani risk değerlendirmesini ne kadar detaylı ve doğru yaparsanız, kazalara o oranda doğru önlemler alırdınız. Daha sonraları bu ifadelere "Patolojik" ve "Kalkülatif" eklendi. En sonunda ise "Jeneratif" ifadesinin ne anlama geldiğini öğrendim. Aşağı yukarı her uzman gibi ben de "Risk Değerlendirmesi Kalkanı" ve "Tespit ve Öneri Defterinin Gücünün" arkasına sığınırdım.

Ta ki, Dönüşen Adam firmasında Nuri ERSAN ile tanışıp, grup olarak aldığımız "Kaza Araştırması ve Kök Neden Analizi" eğitiminde aydınlanma yaşayana kadar.

Eğitimden önce değerlendirdiğimiz iş kazalarında genel olarak hep çalışan suçluydu. Öyle ya, çalışanın eğitimini vermiştik, kişisel koruyucu donanımını zimmet tutanağını imzalatarak teslim etmiştik, gördükçe gerekli uyarıları da yapmıştık, "O'nun orada ne işi vardı?", "Elini, kolunu oraya buraya sokmasaydı.", "Anlamadığı işe karşışmasaydı.", "EKED uygulasaydı." şeklinde kendimizi aklamak için türlü türlü gerekçeyi sıralayıp abalıya vururduk.

Oysa kazanın "bir mucize olduğunu" ve "Kazaların rastgele olaylar olmadığını, bir dizi nedensel ve katkıda bulunan eylemlerin, olayların, ihmallerin ve başarısızlıkların sonucu olduğunu" Nuri Bey'den öğrendim. Elbette dikkatsiz, dağınık, yorgun ve uykusuz, acemi, işgüzâr, deneyimine ve kendine aşırı güvenen çalışanın kazada önemli kusurları olabilir, ancak kazanın tek nedenini buna bağlamak mümkün müdür? Kaza araştırmasının ( ! tabi ortada bir araştırma varsa ) tüm nedenlerini çalışana bağladığımız zaman, kazalı çalışanın yaptığı hatalar zincirini bir başka çalışan tekrarlayamaz mıdır? Ya da uzmanın görevi, her olayın sonunda suçluyu parmakla işaret etmek mi, yoksa benzer kazaların gerçekleşmesini önlemek midir?

Olay (Kaza) Araştırması ve Kök Neden Analizi Eğitmini tüm uzman ve bilirkişilere önemle tavsiye ederim. Konuyla ilgili kısa bir sunumu Paylaşmak Güzeldir sekmesinde bulabilirsiniz. Yararlı olması ümidiyle.